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　　劳动者:姓名:_____，身份证号:_____，电话:_____根据中华人民国劳动法、中华人民国劳动合同法、中华人民国劳动争议调解仲裁法、工伤保险条例、西安市人民办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干〉的通知等法律、法规的，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

　　第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

　　(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为:_______________;

　　对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

　　第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

　　第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

　　第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

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　　纠纷的基本事实和责任：____年___月___日，甲乙丙与丁戊方多人在广场南街大傻火锅协商调解朋友之间矛盾未果，双方发生争执，在争执中丁方和戊方被人扎伤住院，为此甲方向戊方已支付医疗费__元。